仮分娩予約トップページ ＞ 出産・分娩 ＞ 仮分娩予約当院への里帰り分娩予約仮予約フォーム※こちらの予約フォームは、遠方からの里帰りや転居で当院での分娩を検討している方・不妊治療後の方・セミオープンシステム(はなおかレディースクリニック・平和島レディースクリニック・井上メディカルクリニック)ご利用の方限定です。それ以外の方はご利用いただけません。お名前 ※必須例）大鳥居 花子ふりがな ※必須例）おおとりい はなこ大鳥居医院受診歴 ※必須過去に受診したことがある一度も受診したことはない大鳥居医院の診察券番号 診察券に記載されています。番号がわからない方や受診歴のない方はスキップして下さい。現住所 ※必須〒 通院可否判断(目安：緊急時にタクシー・自家用車等で30分以内での来院が可能なエリア)のため、郵便番号は必ず必ずご記入下さい。番地以下の記載は任意です。転居・帰省分娩以外の方で住所がご遠方の場合、ご自宅近隣での分娩をお勧め致します。帰省先・転居予定先住所(対象者のみ)〒 大鳥居医院近隣へ帰省・転居して来られる方は帰省・転居先住所を入力して下さい。転居先が未定の場合は、おおよそのエリア(例：大田区内 など)を入力して下さい。生年月日 ※必須 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 年齢 ※必須歳電話番号 ※必須例）012-345-6789※携帯電話可メールアドレス ※必須※確認のため再入力分娩予定日 ※必須 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 胎嚢が確認できてから、受診先の医師にご確認下さい。 胎嚢が確認できていない時点ではお申し込みが出来ません。分娩回数 ※必須(半角数字) 回帝王切開歴 ※必須(半角数字) 回身長 ※必須cm体重（妊娠前） ※必須kg問１：食事・クスリに対するアレルギー ※必須なしあり問２：今までにかかったことのある病気 ※必須特になし気管支喘息高血圧（妊娠高血圧症候群含む）糖尿病（妊娠糖尿病含む）心臓の病気開腹手術を受けたことがあるその他（備考欄に詳細をご記入下さい。）問３：産婦人科病歴 ※必須特になし子宮の手術（帝王切開や子宮筋腫摘出）を受けたことがある円錐切除術（子宮頸がんなど）を受けたことがある過去の妊娠時に切迫早産で入院したことがある子宮筋腫や卵巣腫瘍がある病歴詳細 問１～３について詳細を記載して下さい。問４：今回の妊娠の方法 ※必須自然妊娠タイミング法人工授精生殖補助医療(体外受精・顕微授精など)現在通っている産婦人科（クリニック・病院名） ※必須備考（ご質問等） 無痛分娩のご希望に対し、可否の回答は出来ません。まずはHP内の説明ページをご確認いただき、診察時に医師にお申し出下さい。内容確認
